Po vynechání procesu zamykání vedla jediná chyba k nenapravitelné tragédii.
26. listopadu 2025 ve 3:50 ráno došlo v podniku k ucpání 1300tunové automatické lisovací linky. Údržbář Jiang vstoupil do zařízení, aby vyčistil a odladil formy. V souladu s národními bezpečnostními výrobními předpisy a interním bezpečnostním systémem podniku musí údržba zařízení plně dodržovat proces označení LOTO Lockout: odpojení hlavního napájení, odpojení zdroje energie, vyvěšení varovných štítků, obsluhující personál, který sám nainstaluje osobní bezpečnostní zámky, uvolní zbytkový tlak zařízení a poté provede údržbu.
Členové{0}}týmu na místě však měli obvykle mentalitu naštěstí, pouze mačkali-tlačítko nouzového zastavení na místě, aniž by odpojili hlavní zdroj napájení, zamykali, vyvěsili výstražnou značku údržby a nepoužívali žádné bezpečnostní zámky LOTO, háky prodlužovacích zámků ani nástroje pro správu zámkové stanice. Údržba trvala jednu hodinu, ve 4:45 vedoucí výrobní linky Zhou resetoval hlavní vypínač nouzového zastavení a ústně informoval operátora, aby dočasně nespouštěl zařízení; kvůli silnému hluku dílenského stroje a překážkám v komunikaci na místě-operátor mylně usoudil, že údržba byla dokončena, a přímo zavřela bezpečnostní dvířka zařízení a spustila lisovací výrobní linku.
V této době byl Jiang stále v oblasti provozu formy obráběcího stroje. Zařízení okamžitě uzavřelo formu a vytvořilo obrovskou mačkací sílu. Personál údržby neměl čas se evakuovat a na místě utrpěl silnou mechanickou kompresi. Po záchraně 120 na-místě bylo potvrzeno, že i přes snahu zemřeli.
Hloubková analýza: Čtyři hlavní mezery v řízení LOTO se spojily a bezpečnostní obranná linie byla zcela ztracena.
Vyšetřovací tým provedl-prověřování na místě, monitoroval videozáznamy a vyslýchal personál, přičemž vyřešil několik úrovní porušení při nehodě, přičemž všechny poukazovaly na systematické selhání podnikového systému označení LOTO Lockout:
Povědomí zaměstnanců o bezpečnosti chybělo a obvykle vynechávali základní kroky LOTO.
Tým si dlouho vytvořil zvyk porušování „pouze stisknutí tlačítka nouzového zastavení, žádné označení LOTO“. Personál údržby se obecně domníval, že dočasné čištění závady nevyžaduje těžkopádný zamykací proces, a nevěděl, že nouzový vypínač pouze dočasně odpojí napájení, hlavní obvod je stále pod napětím a existuje riziko náhodného spuštění; dílna nenastavila standardizovanou Management Lockout Station (centralizovanou stanici pro správu zámků), bezpečnostní skříňky, více-prodlužovací háky zámků a varovné štítky byly náhodně nahromaděny, což zaměstnancům znemožňovalo přístup, což dále podporovalo narušování provozu.
Podnikový systém řízení LOTO byl zaveden na papíře.
Podnik měl písemné provozní postupy pro energetickou izolaci, ale nerozdělil výhradní uzamykací body pro každé zařízení, neposkytl dostatek odpovídajících nástrojů LOTO, jako jsou háky prodlužovacích zámků, zámky jističů a zámky ventilů pro lisovací stroje; neexistovalo žádné pevné úložiště zámků, počet bezpečnostních zámků byl nedostatečný a nebyl tam žádný prodlužovací hák zámku, když údržbu provádělo více lidí, takže nebylo možné dosáhnout jednoho-osoby-jeden-zámek a zamykání kloubů.
Zcela chybělo bezpečnostní školení a-dohled na místě.
Speciální školení LOTO pro nové i staré zaměstnance bylo jen formalitou, bez skutečné praxe zastavení - izolace - uzamčení - ověření elektrického okruhu. Během noční údržby nebyl zajištěn žádný celodenní-bezpečnostní dozor, mezi týmy neexistoval jednotný mechanismus potvrzování údržby a byl používán pouze ústní přenos provozních informací, což bylo náchylné k odchylkám informací.
Denní bezpečnostní kontroly nekontrolovaly nebezpečí porušení LOTO.
Dílenská bezpečnostní inspekce byla zaměřena pouze na kapacitu zařízení a nikdy nekontrolovala provádění uzamykání při údržbě. U závažných porušení, jako je dlouhodobá-nezabezpečená údržba a obcházení bezpečnostní ochrany, nebyla zastavena ani vyhodnocena a postupem času se vytvořilo velké bezpečnostní slepé místo.
